様式第1号（第5条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　宮古島市シニアカー購入費補助金交付申請書

宮古島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者（補助対象者）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所：　　　　　　　　　　　

印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先：　　　　　　　　　　　
宮古島市シニアカー購入費補助金の交付を受けたいので、宮古島市シニアカー購入費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、申請に当たり市が必要な範囲で申請者の市税の納付状況及び住民基本台帳への登録状況について調査することに同意します。
車両	メーカー名：　　　　　　車　両　名：	
購入予定時期	年　　月　頃	
購入費用（総額）	　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　円	
【添付書類】
□運転経歴証明書の写し　□見積書の写し　
□その他市長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　）
◆注意事項◆
・補助対象は、車両の本体価格に限る。
・一度の申請につき、補助金の額の上限は、10万円とする。
・補助金の額に生じる1,000円未満の端数は切り捨てる。