様式第1号(第5条関係)

令和　　年　　月　　日　　

　宮古島市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

合併処理浄化槽補助金交付申請書

　令和　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、宮古島市合併処理浄化槽設置補助金要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。

記
1　設置場所の地名番地	宮古島市	
2　交付申請額	金　　　　　　　　　　円	
3　住宅等所有者	1　本人　2　共有(　　人)　3　その他(　　　)	
4　着工予定年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
5　事業完了予定年月日	令和　　　年　　　月　　　日	

(添付書類)
1　審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
2　設置場所の位置図
3　土地、住宅等を賃借等している者は、賃貸人等の承諾書
4　諸納税証明書
5　その他市長が必要と認める書類

◆（添付書類）の補足説明

1　審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
　　→保健所へ提出した書類一式の写し

2　設置場所の位置図
　　→上記１に含まれていればそれで構いません。

3　土地、住宅等を賃借等している者は、賃貸人等の承諾書
　　→承諾書は、任意の様式で作成してください。

4　諸納税証明書
　　→最新の宮古島市税の「完納証明書」を提出してください。

5　その他市長が必要と認める書類
　　①宮古島市の住民票とう本
　　②補助金の振込先：預貯金等通帳の金融機関名・店名・口座種別・口座番号、名義人氏名（漢字）、名義人氏名（ヨミガナ）がわかるページの写し

【次の各号に該当する者は補助金交付の対象外です】（宮古島市合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱3条第2項）

(1) 新築の住宅及び併用住宅を建設する者。

(2) 浄化槽法第５条第１項に基づく設置の届出の審査又は建築基準法（昭和25年法律第
201号）第６条第１項に基づく確認を受けずに、合併処理浄化槽を設置する者。

(3) 住宅等を借りている者で賃貸人の承諾が得られない者。

(4) 公共機関による道路拡幅事業等で物件補償を受けた者。

(5) 合併処理浄化槽の設置場所が公共下水道事業計画認可区域及び農業集落排水事業施工区域又は漁業集落排水事業施工区域である者。

(6) 住宅開発による建売住宅、営業を目的とする賃貸アパート、マンションを建設する者。

(7) 用途が、事務所・店舗等のみの建築物。ただし、住居が併用している場合はこの限りでない。