様式第5号(第8条関係)

令和　　年　　月　　日　　

　宮古島市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　補助対象者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

合併処理浄化槽設置補助金実績報告書

　令和　　年　　月　　日付け宮古島市指令第　　　号で補助金交付決定の通知を受けた合併処理浄化槽設置事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

1　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　円

2　事業完了年月日　　　令和　　年　　月　　日

3　添付書類
　(1)　浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し(補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類)
　(2)　浄化槽法定検査依頼書の写し
　(3)　補助事業に係る領収書の写し
　(4)　その他市長が必要と認める書類

◆3 添付書類　の補足説明

(1)　浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し(補助対象者が自ら当該浄化槽の保守
点検を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類)
　　　→浄化槽維持管理契約書の写しは必ず提出

(2)　浄化槽法定検査依頼書の写し

(3)　補助事業に係る領収書の写し
　　　→家全体のリフォーム等の場合、その内の浄化槽の工事部分の領収書。

(4)　その他市長が必要と認める書類
　　　→工事写真（作業中の写真も必ず付けること）